Reumatológiai betegségek kezelése

A reuma kezelésében

• Gyógyszeres,
• Fizio-balneoterápiás,
• Pszichoterápiás és
• Sebészeti eljárásokat alkalmazunk.

A sebészeti kezelésekkel szemben a gyógyszeres, a fizio-balneoterápiás és pszichoterápiás eljárásokat összefoglalóan konzervatív kezeléseknek nevezzük.

Általános elvek a kezelésekkel kapcsolatban

• Soha nem a betegséget, hanem a beteget kezeljük.
• A beteg egyéb betegségeit is figyelembe kell venni.
• Az időfaktor: minél előbb kezdünk hatásos kezelést, annál nagyobb az esélye a gyógyulásnak. Ezt nagyban befolyásolja az is, hogy a beteg mennyi idő után fordul orvoshoz.
• Még az orvoshoz fordulás előtt vannak lehetőségek a reuma kezelésére házilag.
• A beteg nem passzív résztvevője a kezelésnek. Meg kellene értenie a betegsége okait és aktívan résztvenni a megoldási folyamatban. Ez az aktív részvétel mindig a legnehezebb. Mindig könnyebb egy tablettától várni a gyógyulást.
• Komplex terápia: a kezelési lehetőségeket általában kombinációban és egyénre szabottan alkalmazzuk, pl. gyógyszeres kezelés mellett mozgásterápia, fizioterápia stb.

Gyógyszeres kezelés

Az egyik leggyakoribb tünet a reumatológiában a fájdalom. A mozgásszervi fájdalmak az esetek döntő többségében gyulladással is együtt járnak.

A fájdalom- és gyulladáscsökkentést a lehető legkorábban meg kell kezdeni, hogy

• megakadályozzuk az ún. “ördögi kör” kialakulását, amikor pl. a reflexes izomfeszülés tovább fokozza a fájdalmat, és hogy
• elkerüljük a krónikus fájdalom kialakulását.

A fájdalomcsillapítás három lépcsőjét javasolják:

1. fokozat: egyszerű fájdalomcsillapítók, mint pl. a paracetamol, metamizol (pl. Algopyrin) és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők.
2. fokozat: enyhe opioidok, pl. tramadol,
3. fokozat: erős opioidok, morfin származékok.

A paracetamol, a metamizol tartalmú gyógyszerek jó fájdalom- és lázcsillapítók, de a gyulladáscsökkentő hatásuk kicsi. Metamizol legygyakoribb mellékhatásként fehérvérsejtszám csökkenést okoz.

Az 1. fokozatba tartozó gyógyszerek sikertelensége esetén alkalmazunk tramadol származékokat, morfin származékok reumatológiai indikáiója valóban ritka. Az opioidok a központi idegrendszeren keresztül fejtik ki a hatásukat, sajnos mellékhatások is gyakoriak.

Az 1. fokozat gyógyszerei közül több kapható vény nélkül, így a reuma házi kezelése keretében körültekintés mellett megpróbálhatók.

Fontos! Gyógyszer nincs mellékhatás nélkül. Ezért fontos, hogy csak a szükséges gyógyszereket a szükséges ideig adjunk a betegeknek. Hatástalan gyógyszereket ne szedjünk.

Nem-szteroid gyulladáscsökkentők

A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek közös tulajdonsága, hogy mindegyik fájdalom- láz- és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, és a csoport megnevezéséből következően nem-szteroid típusú molekulák. Kémiailag különböző molekulák tartoznak ide, nagyon népszerű és elterjedt gyógyszercsoport. Reumatológiai betegségeken (nyak-és derékfájás, ízületi fájdalmak, ízületi és lágyrész gyulladások, izomfájdalmak, isiász stb.) kívül alkalmazzák fejfájás, nőgyógyászati, urológiai, fogászati indikációval is. Tablettán kívűl injekciós, kúp, krém, gél, tapasz formájában is elérhetőek.
Történetileg a csoport első tagja a szalicilsav és ennek módosított változatai.
A gyógyszercsoport számos tagja között hatásában nincs lényeges különbség, a mellékhatás profil és a felezési idő (hatástartam hossza) alapján választunk közülük. A felezési idő dönti el, hogy napi 3-4, vagy 1-2 alkalommal kell bevenni.

Leggyakoribb mellékhatásuk

• a gyomor- és bélnyálkahártya károsítás,
• a vese- és májkárosítás,
• Szív- és keringés rendszeri mellékhatások, vérnyomás emelő hatás.

A nem-szteroid gyulladáscsökkentők leggyakoribb mellékhatása a gyomor-bélrendszer károsítása. Különösen fokozódik ezen mellékhatások valószínűsége idősebb éketkorban, akik általában valamilyen véralvadás csökkentőt is szednek. Ezeknél a betegeknél súlyos szövődmények, fekély, gyomorvérzés, perforáció is kialakulhat.

Párhuzamosan szedett véralvadásgátló kumarinok (pl. Syncumar) és vércukor csökkentő gyógyszerek szedésekor figyelni kell a gyógyszer kölcsönhatásokra. A nem-szteroidok ezen gyógyszerek hatást fokozhatja, ezért vérzést és vércukor szint csökkenést okozhat.
Több vény nélkül is kapható nem-szteroid gyulladáscsökkentő van forgalomban, melyekkel a betegek házilag próbálkozhatnak fájdalomcsillapítással.

Kortikoszteroidok

Az 1930-as években Kendall izolálta mellékvese kéreg kivonatból az első szteroid (szterán vázas) molekulát, a kortizont és Hench bizonyította gyulladáscsökkentő hatását rheumatoid arthritisben. Azóta a gyógyszeripar az alapmolekula modósításaival sokkal hatékonyabb gyulladáscsökkentő szteroid molekulákat állított elő.
A szteroidok azért hatékonyabbak, mint a nem-szteroidok, mert a gyulladásos folyamat több pontján is hatnak.

Tartós adásuk során viszont elkerülhetelenül jelentkeznek mellékhatások:

• folyadék visszatartás, ödéma,
• magas vérnyomás,
• cukorbetegség,
• zöldhályog, szürkehályog,
• csontritkulás,
• izombántalom,
• elvékonyodó bőr, gyakori bevérzésekkel,
• pszichózis stb.

A mellékhatásokat csökkenteni, vagy elkerülni úgy lehet, ha a lehető legkisebb dózisban és a lehető legrövidebb ideig alkalmazzuk őket. Tablettás formában ez fokozatosan csökkenő dózist jelent, ami kb. 1 hétig tart. A másik lehetőség a helyileg adott ún. lokális injekciók alkalmazása. Ilyenkor a fájdalmas helyre lidocain és kis dózisú szteroid injekció keverékét adjuk be.
Helyes alkalmazás mellett nem kell félni a szteroidoktól. Minden gyógyszernek van mellékhatása, de hatástalan gyógyszert szedni semmi értelme. Amennyiben indokolt az adása, kis dózisú szteroid sokkal hatékonyabb és kevesebb mellékhatása van, mint több doboz nem kellően hatékony nem-szteroid gyulladáscsökkentőnek.

Porckopás “porcpótló” kezelése

A “porcpótló” szereket az ízületi kopásos betegség (artrózis) “bázisterápiájának” nevezik. Az ízületi porc szerves alkotórészeit (glükózamin, chondroitin-szulfát, hyaluronsav) tartalmazó készítményekről van szó. Több vény nélkül is kapható. Az alapelv az, hogy ha ilyen szereket fogyasztunk, az kisebb-nagyobb mértékben idővel beépül az ízületi porcba.

Immunszupresszív kezelés

Az autoimmun betegségek lényege, hogy ismeretlen ok miatt a szervezet immunrendszere saját sejtjei ellen fordul.
Tipikusan ilyen betegség a rheumatoid artritisz, mely az egész szervezet betegsége, de legfeltűnőbb tünete a sokízületi gyulladás, következményes ízületi porc és a porc alatti csont káros szerkezeti elváltozásával. Ez idővel az ízületek mozgáskorlátozottságához, funkciózavarához vezethet.
A szteroid és nem-szteroid gyulladáscsökkentők nem védik ki az ízületi károsodást. A “betegségmódosító” szerek azok a készítmények, amelyek tapasztalat szerint késleltetik, csökkentik az ízületi károsodások kialakulását. Ezek a gyógyszerek tehát nem célzottan tervezettek, hanem tapasztalat alapján hatásosak ezekben a betegségekben.

Itt most csak két gyógyszert emelnék ki.
Az egyik a metotrexát, ami ma az ún. első választandó szer többek között a reumatoid artritisz kezelésében is. A metotrexát a folsav anyagcsere gátlásán keresztül gátolja a sejtosztódás folyamatát. Rendszeres vérkép- és májfunkciós ellenőrzést igényel. A mellékhatásokat folsav adásával próbáljuk kivédeni.

A másik a malária ellen használt szerek közül a klorokin (chloroquine) az, amit a mai napig alkalmazunk autoimmun betegségekben. A klorokin az a gyógyszer, ami most a koronavírus járvány kapcsán közismertté vált, mint lehetséges vírus ellenes szer.
Leggyakoribb mellékhatása a szaruhártya (cornea) károsítása, emiatt rendszeres szemészeti ellenőrzést igényel.

Biológiai betegségmódosító szerek

A biológiai terápia lényege, hogy ezeket a gyógyszereket kimondottan abból a célból tervezték, hogy a gyulladásos folyamat egy jól meghatározott pontján fejtsék ki hatásukat. Ezek lehetnek fehérjék (pl. antitestek), vagy kis molekulasúlyú kémiai vegyületek.
A biológiai terápiás készítmények drágák, csak az előzőekben említett “betegségmódosító” gyógyszerek hatástalansága és egyéb meghatározott feltételek teljesülése estén adhatóak. Kizárólag ún. Artritisz Centrumokban érhető el és rendszeres, 3 havonkénti kontrollvizsgálatok kötelezőek.
A biológiai terápiás készítmények sem gyógyítják meg az alapbetegséget, de hatékonyan csökkentik a gyulladást, ezáltal jó hatásfokkal megelőzik az ízületi károsodások kialakulását.

Csontritkulás gyógyszeres kezelése

A csontritkulás (osteoporosis) a csontok általános betegsége, mely a csonttömeg fogyása és a csontminőség romlása következtében fokozott törékenységhez vezet. A csontritkulás önmagában nem fájdalmas, panaszokat az egyszeres vagy többszörös csigolya- és/vagy csöves csontok (combnyak, orsócsont) törése okoz.

Csontritkulás “bázisterápiája”

A csontritkulás terápiájának alapja a kálcium és D-vitamin pótlás, lehetőség szerint magas kalcium tartalmú ételek, és természetes D-vitamin pótlás segítségével. Ezek elégtelensége esetén étrendkiegészítők formájában pótlandó. A napi kalcium igény 1000-1500 mg. Előnyben részesítjük a jobban felszívódó citrát formát.
A D-vitamin fokozza a bélből a kalcium felszívódását, majd a csontba történő beépülését. Ez utóbbihoz azonban K-vitamin is szükséges, K-vitamin hiány esetén a kalcium a lágyrészekben, erek falában rakódik le. Normál működés esetén a bélbaktériumok elegendő K-vitamint állítanának elő, de az emberek többsége sajnos nem rendelkezik normál bélflórával. Ennek egyik oka a túlzott antibiotikum fogyasztás.
A K-vitamin működéséhez kis mennyiségű A-vitamin is jelen kell legyen és az egész folyamatban résztvevő enzimeknek pedig magnéziumra van szükségük.
Láthatjuk tehát, hogy ez egy sokkal összetettebb folyamat és ha magas K-vitamin és magas magnézium tartalmú étrend nem megoldható, akkor a pótlás során a D-K-A-vitamin, kalcium és magnézium bevitelére egyaránt gondolnunk kellene. A D-K-A-vitamin mind zsírban oldódik, ezért együttesen olajos formában sokkal jobban felszívódnak, mint tablettában.

Csontbontó sejtek gátlása

A csontszövetben csontépítő és csontbontó sejtek találhatók, előzőek építik, utóbbiak bontják a csont alapállományát. A két sejt működése azonban finoman összehangolt. Ezt az érzékeny szabályozást gyógyszeres terápiával nem tudjuk követni. Két dolgot tudunk tenni annak érdekében, hogy a csontállomány tömege ne csökkenjen:\

• a csontbontó sejtek működését gátoljuk,
• a csontépítő sejtek működését serkentjük.

A csontbontó sejtek gátlása céljából leggyakrabban az ún. biszfoszfonát készítményeket adjuk. Elérhetők tablettában, injekcióban és infúzióban is. Hatásidejüket tekintve van heti 1, havi 1 és évi 1 alkalommal adandó formájuk is.
A ritkábban adandó gyógyszerek kényelmesebbek, ugyanakkor esetleges mellékhatásuk is elhúzódóbb.

Csontépítő sejtek serkentése

Humán rekombináns parathormon (teriparatid) injekció napi adagolással a csontépítést fokozza. Súlyos csontritkulás esetén, a csontbontó sejtek gátlásának eredménytelensége esetén adható, 18 hónapon keresztül. A parathormon a mellékpajzsmirigy hormonja.

Húgysavszint csökkentő kezelések

A szérum emelkedett húgysavszintje nem egyenlő a köszvény diagnózisával. Amennyiben több alkalommal is magas szérum húgysav szintet mérünk, életmód váltást javaslunk: purinszegény diéta, testmozás, testsúlycsökkentés, alkoholfogyasztás korlátozása, társbetegségek kezelése.
Változatlan esetben húgysavszint csökkentő gyógyszert alkalmazunk (allopurinol, Milurit).

Akut köszvényes roham esetén a nem-szteroid gyulladáscsökkentők általában kis hatékonyságúak. Ilyen esetekben szteroidot vagy colchicint adunk.

Placebo hatás

Mindenképpen említésre méltó a placebók kérdése. Olyan külsőleg teljesen gyógyszernek kinéző készítmények ezek, amelyekben viszont nincs hatóanyag. Az érdekes az, hogy a placebóknak van hatásuk és van mellékhatásuk is. Sőt, akkor is hatásosak, ha a beteg nem csak azt hiszi, hogy gyógyszert kap, hanem akkor is, ha tudja, hogy placebót. Ezt híják „őszinte placebo” (honest placebo) hatásnak.

Nem csak a hatóanyag jelenléte/hiánya a meghatározó, hanem pl. a tabletta színe, neve, csomagolása is. Ezeket a jellemzőket a gyógyszergyárak a gyógyszerkészítményeknél alkalmazzák is.

Fizio-balneoterápiás kezelések

Fizioterápia vagy fizikoterápia? Melyik elnevezés a helyes?
Nos, mind a kettő.
A fizikoterápia alatt a fizikai energiákkal való gyógyítást értjük: fénnyel, elektromossággal, mágnesességgel, vízzel, mozgással.
A fizioterápia tágabb fogalom: a fizikai mellett a kémiai energiákkal történő gyógyítást is magában foglalja: az előzőeken kívül a balneoterápia (ásvány és gyógyvízzel történő kezelés), klímaterápia, inhalációs kezelések, étrendi kezelések tartoznak ide.
A mindennapi gyakorlatban és a köznyelvben nem teszünk különbséget a két elnevezés között.

Fizio-balneoterápiás kezelések esetén figyelembe kell venni a beteg aktuális állapotát és a társbetegségeket is. Az ellenjavallatoknál megkülönböztetünk abszolút és relatív ellenjavallatokat. Abszolút esetben egyáltalán nem kezeljük a betegek, relatív ellenjavallatoknál egyéni megítélés dönti el, hogy kinek, mit melyik testrészre lehet vagy nem lehet alkalmazni.

Fizioterápiás kezelések abszolút ellenjavallatai:

• láz, fertőzés,
• daganatos betegségek,
• trombózis,
• nagyfokú keringési elégtelenség,
• nyugalmi nehézlégzés,
• ittas állapot.

Relatív ellenjavallatok:

• pacemaker esetén mágneses és elektroterápia, nagyfrekvenciás kezelések (rövidhullám, mikrohullám),
• nagyfokú alsóvégtagi viszér tágulat,
• gyulladt ízület környéke,
• körülírt bőrelváltozás,
• fémanyag a testben,
• várandósok esetén a derék-és medencetájra nem adunk kezeléseket stb.

Elektroterápia

Az elektroterápiás kezeléseket frekvenciájuk alapján kis, közepes, és nagyfrekvenciás kezelésekre osztjuk.

A kis- és középfrekvenciás kezelések fő hatása a fájdalomcsillapító, értágító, keringés fokozó hatás. Ide tartozik:

• Stabil galván,
• szelektív ingeráram (gyengült izmok kezelésére),
• iontoforézis (segítségével gyógyszert tudunk bejuttatni),
• diadinamikus áram,
• rekeszes galvánfürdő,
• TENS.

A nagyfrekvenciás kezelések (rövidhullám, mikrohullám) hőhatását használjuk ki.

Fototerápia

A fény jótékony hatásait használjuk ki:

• helioterápia (a napsugárzás hatásai),
• infravörös sugárzás (hőhatás),
• ultraibolya sugárzás,
• lézer (fájdalomcsillapító, gyulladás csökkentő, sejtregenerációt elősegítő),
• polarizált fény (Bioptron)

Mechanoterápia

Mechanoterápiás kezelések a következők:

• gyógytorna (az egyetlen kezelés, amit a beteg végez),
• masszázs,
• manuális terápia,
• trakciós kezelések (szárazon végzett nyújtások-extenziók, súlyfürdő),
• ultrahang kezelés (feszes izmok lazítására),
• tangentor (víz alatti vízsugás masszázs).

Hidro-balneoterápia

Minden kezelés, amit vízben végzünk hidroterápia. Amennyiben a víz gyógyvíz, balneoterápiának nevezzük.

Fogalmak:

• Termálvíz: az a természetes ásványvíz, ami spontán feltörés esetén 20 C-os, mesterséges fúrás esetén legalább 30 C-os.
• Ásványvíz: az a termálvíz, amely literenként minimum 1000 mg ásványi anyagot tartalmaz.
• Gyógyvíz: olyan ásványvíz amit jogilag gyógyvízzé nyilvánítanak.
• A gyógyvízzé nyílvánítás alapja ún. “kettős vak” vizsgálat, amikor statisztikai módszerekkel be kell bizonyítani, hogy a gyógyvíz-jelölt vízben jobban gyógyulnak a betegek, mint csapvízben. Az orvos sem és a beteg sem tudja, hogy a beteg melyik vízben kapja a kezeléseket. Ezért a “kettős vak” elnevezés.

Hidro-balneoterápiás kezelések:

• termálfürdő,
• iszapkezelés,
• ivókúrák,
• pezsgőfürdő
• tangentor,
• súlyfüdő.

Magyarország termálfürdő nagyhatalom.

Klímaterápia

A klíma jellemző egy adott földrajzi helyszínre és számos ismert és ismeretlen tényező határozza meg az adott klíma hatásait. Ilyen tényezők a levegő hőmérséklete, páratartalma, a légmozgások, a légnyomás, a napsugárzás, a levegő oxigén tartalma, minimális allergén tartalma stb.

Megkülönböztetünk:

• tengerparti,
• középhegységi (300-1000 m),
• magashegységi (1000-3000 m),
• barlangi klímát.

Asztmás, allergiás betegeknek hatásos a tengerparti és magashegységi klíma tiszta levegője. A tengerparton a tengervíz parthoz csapódása speciális sótartalmú aeroszol képződéshez vezet, ami segíti a lágutakban a nyák oldódását. A mozgásszervi betegségek közül az ún. fibromialgiás (diffúz kötőszöveti- és izomfájdalmak) panaszok jól reagálnak a klímaváltozásra. A klímaterápia megtervezése szakember feladata.

Inhalációs kezelés

Az inhalációs kezelés lényege, hogy valamilyen gyógyszert közvetlenül a légutakon keresztül juttatunk be. Leggyakrabban asthma bronchiale, légúti hurutok esetén alkalmazzák. Előnye, hogy a gyógyszert célzottan oda juttatjuk be, ahol a kóros elváltozás van. Így sokkal kisebb dózis is elegendő, ezáltal csökkennek a gyógyszer általános mellékhatásai.
Régebben gyakran inhaláltak otthon pl. megfázáskor. Gyógynövényes teák (pl. kamilla) fölé hajolva végezzük, a nyálkahártyák védelmében vigyázni kell, hogy ne legyen túl forró a vízgőz.

Barlangterápia

A barlangterápiát elsősorban krónikus légzőszervi betegek kezelésére alkalmazzák.

A barlangoknak sajátos klímája van:

• A levegő állandó hőmérsékletű,
• A levegő relatív páratartalma magas,
• A levegő mentes a kórokozóktól,
• A barlangok levegőjében az aeroszol magas kalcium és magnézium tartalmú, jó gyulladáscsökkentő,
• A sóbányák levegőjében magas az oldott só koncentrációja (ezt próbálják meg modellezni a sókamrák)

Pszichés vezetés

A betegek pszichés támogatása nem csak a reumatológiában, hanem minden orvosi szakterület esetében nélkülözhetetlen.
Káros érzelme oki vagy befolyásoló tényének felismerése és azokon túlmutató egyéb tényezők…

Sebészi kezelés

Amennyiben a konzervatív kezelések elégtelenek, sebészeti megoldások jöönek szóba. Ide tartoznak a végtagízületek ortopédsebészeti és a gerinc gerincsebészeti beavatkozásai.

Reuma otthoni kezelése

Pakolások, jegelés

Az otthon végezhető kiegészítő kezelések részeként gyakran alkalmazunk pakolásokat, jegelést.
A jegelés és az antiflogisztin pakolás jó gyulladáscsökkentő hatású. A Ritex pakolás a nem gyulladásos eredetű feszes izomzat oldásában segít.

Gyógyászati segédeszközök

Akut panaszoknál átmenetileg, krónikus betegségek esetén tartósan alkalmazunk segédeszközöket. Ilyen például a járóbot, habszivacs nyaktartó, medenceszorító öv, csuklószorító, térdvédők, térdrögzítők stb.

Diéták, vitaminok, ásványi anyagok

A magas szérum húgysavszint, és a köszvény terápiájában alap a köszvény diétás kezelése, az ún. purinszegény diéta. Csontritkulás kezelésében szintén alapvető a D-vitamin és a kalcium megfelelő mennyiségű bevitele, lehetőség szerint természetes úton. Az immunrendszer megfelelő működéséhez is szükséges több vitamin és nyomelem jelenléte.

Gyógynövények

A gyógynövényeket ősidők óta ismerik és alkalmazzák. Mozgásszervi panaszokra is jó eredményesek a gyulladáscsökkentő hatású gyógynövények, mint pl. a feketenadálytő, a körömvirág.

Irodalom

• Dr. Szekanecz Zoltán (szerk): Reumatológia Egyetemi jegyzet, SpringMed Kiadó 2011.
• Dr. Poór Gyula (szerk): A reumatológia tankönyve, Medicina, 2008.
• Dr. Gömör Béla (szerk): Klinikai reumatológia, Medicina, 2005.